PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………….. (L/P) Tanggal Dirawat(MRS) : ………………........
Umur : …………….. ……… Tanggal Pengkajian : …………….............
Alamat : ……………………...
Pendidikan: : ..................................
Agama : ................................. Ruang Rawat : …………………….
Status : .................................
Pekerjaan : ………………………
Jenis Kel. : ………………………
No RM : ……………………...
ALASAN MASUK
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III. FAKTOR PREDISPOSISI
· RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
q Ya
q Tidak
Jika Ya,Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Pengobatan sebelumnya
q Berhasil
q Kurang berhasil
q Tidak berhasil
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
q Ya
q Tidak
Bila Ya, jelaskan : ..........................................................................................................
· RIWAYAT TRAUMA
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
q Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
q Berduka antisipasi
q Berduka disfungsional
q Respon paska trauma
q Sindroma trauma perkosaan
|
q Resiko tinggi kekerasan
q Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
q Lain-lain, jelaskan ..................
|
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio,Psiko,Sosio, Kultural dan Spiritual)
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
q Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
q Berduka antisipasi
q Berduka disfungsional
|
q Respon paska trauma
q Sindroma trauma perkosaan
q Lain-lain, jelaskan ..................
|
· RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
q Ada
q Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : …………………………………………………………………….
Gejala : ……………………………………………………………………..
Riwayat pengobatan : …………………………………………………………………….
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
q Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
q Koping keluarga tidak efektif : kompromi
q Resiko tinggi kekerasan
q Lain-lain, jelaskan ..................
|
IV. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : ……………….
1. Keadaan umum : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Tanda vital:
TD: …….mm/Hg
N:……..x/m
S…….
P……..x/m
3. Ukur: BB …….kg TB…….cm
q Turun
q Naik
4. Keluhanfisik:
q Tidak
q Ya,
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
q Risiko tinggi perubahan suhu tubuh
q Defisit Volume Cairan
q Kelebihan Volume Cairan
q Resiko Tinggi terhdap Infeksi
q Risiko Tinggi terhadap Transmisi Infeksi
q Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan Tubuh
|
q Perubahan Nutrisi: Lebih dari kebutuhanTubuh
q Kerusakan Menelan
q Perubahan Eliminasi faeses
q Perubahan Eliminasi urine
q Kerusakan integritas kulit
q Lain-lain, jelaskan...........
|
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:
Keterangan Gambar
Jelaskan:
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
q Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
q Koping keluarga tidak efektif : kompromi
q Koping keluarga : potensial untuk pertumbuhan
|
q Lain-lain, jelaskan...........
|
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. Identitas : ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. Peran : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Ideal diri : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e. Harga diri : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
q Pengabaian unilateral
q Gangguan citra tubuh
q Gangguan identitas pribadi
|
q Harga diri rendah kronis
q Harga diri rendah situasional
q Lain-lain, jelaskan..........
|
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Peranserta dalam kegiatan kelompok /masyarakat:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
q Kerusakan komunikasi
q Kerusakan komunikasi verbal
q Kerusakan interaksi sosial
|
q Isolasi sosial
q Lain-lain, jelaskan..........
|
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
b. Kegiatan ibadah
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
q Distress spiritual
q Lain-lain, jelaskan..........
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
q Tidak rapi
q Penggunaan pakaian tidak sesuai
q Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
q Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
q Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
q Lain-lain, jelaskan..........
|
2. Pembicaraan
q Cepat
q Keras
q Gagap
q Apatis
q Lambat
q Membisu
q Tidak mampu memulai pembicaraan
q Lain-lain………..
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
q Kerusakan komunikasi
q Kerusakan komunikasi verbal
q Lain-lain, jelaskan..........
|
3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
q Hipokinesia,hipoaktifitas
q Katalepsi
q Sub stupor katatonik
q Fleksibilitas serea
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Peningkatan :
q Hiperkinesia,hiperaktifitas
q Gagap
q Stereotipi
q Gaduh Gelisah Katatonik
q Mannarism
q Katapleksi
q Tik
q Ekhopraxia
q Command automatism
|
q Grimace
q Otomatisma
q Negativisme
q Reaksi konversi
q Tremor
q Verbigerasi
q Berjalan kaku/rigid
q Kompulsif :sebutkan …………
|
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
q Risiko tinggi cidera
q Kerusakan mobilitas fisik
q Perilaku kekerasan
|
q Defisit aktivitas deversional / hiburan
q Intoleransi aktivitas
q Resiko tinggi kekerasan
q Lain-lain, jelaskan..........
|
4. Afek dan Emosi
a. Afek
q Adekuat
q Tumpul
q Dangkal/datar
q Inadekuat
q Labil
q Ambivalensi
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
q Risiko tinggi cidera
q Kerusakan komunikasi
q Kerusakan komunikasi verbal
|
q Kerusakan interaksi sosial
q Isolasi sosial
q Lain-lain, jelaskan..........
|
b. Emosi
q Merasa Kesepian
q Apatis
q Marah
q Anhedonia
q Eforia
q Depresi/sedih
q Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan
q Risiko tinggi cidera
q Ansietas, .....(jelaskan : ringan/sedang/berat)
q Ketakutan
q Isolasi sosial
q Ketidakberdayaan
|
q Risiko diri membahayakan diri
q Risiko diri penganiaayan diri
q Risiko tinggi mutilasi diri
q Lain-lain, jelaskan..........
|
5. Interaksi selama wawancara
q Bermusuhan
q Tidak kooperatif
q Mudah tersinggung
q Kontak mata kurang
q Defensif
q Curiga
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
q Kerusakan komunikasi
q Kerusakan interaksi sosial
q Isolasi sosial
q Risiko membahayakan diri
|
q Risiko tinggi kekerasan
q Risiko tinggi penganiayaaan diri
q Risiko tinggi mutilasi diri
q Lain-lain, jelaskan..........
|
6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
q Pendengaran
q Penglihatan
q Perabaan
q Pengecapan
q Penciuman
Ilusi
q Ada
q Tidak ada
Depersonalisasi
q Ada
q Tidak ada
Derealisasi
q Ada
q Tidak ada
Gangguan somato sensorik pada reaksiko nversi
q Ada
q Tidakada
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
q Perubahan persepsi sensori : halusinasi........... (pendengaran, penglihatan, perabaan , pengecapan, penciuman)
q Lain-lain, jelaskan..........
|
7. Proses Pikir
a. ArusPikir :
q Koheren
q Inkoheren
q Sirkumstansial
q Neologisme
q Tangensial
q Logorea
q Kehilangan asosiasi
q Bicara lambat
q Flight of idea
q Bicara cepat
q Irrelevansi
q Main kata-kata
q Blocking
q Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
q Afasia
q Asosiasi bunyi
q Lain-lain ……………………
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
q Perubahan proses pikir : ........................... (jelaskan)
q Lain-lain, jelaskan..........
|
b. Isi Pikir
q Obsesif
q Ekstasi
q Fantasi
q Alienasi
q Pikiran Bunuh Diri
q Preokupasi
q Pikiran Isolasi sosial
q Ide yang terkait
q Pikiran Rendah diri
q Pesimisme
q Pikiran magis
q Pikiran curiga
q Fobia,sebutkan…………..
q Waham:
q Agama
q Somatik/hipokondria
q Kebesaran
q Kejar / curiga
q Nihilistik
q Dosa
q Sisip pikir
q Siar piker
q Kontrol pikir
q Lain – lain……………….
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
q Perubahan proses pikir : ........................... (jelaskan)
q Lain-lain, jelaskan..........
|
c. Bentuk Pikir
q Realistik
q Non Realistik
q Dereistik
q Otistik
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
q Perubahan proses pikir : ........................... (jelaskan)
q Lain-lain, jelaskan..........
8. Kesadaran
q Menurun:
q Compos mentis
q Sopor
q Apatis/sedasi
q Subkoma
q Somnolensia
q Koma
q Meninggi
q Hipnosa
q Gangguan Tidur: ……………
q Disosiasi: ……………….
q Berubah
q Gangguan perhatian
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
q Risiko tinggi cidera
q Perubahan proses pikir, .....(jelaskan)
|
q Lain-lain, jelaskan ..........................
|
9. Orientasi
q Waktu
q Tempat
q Orang
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
q Risiko tinggi cidera
q Perubahan proses pikir, .....(jelaskan)
|
q Lain-lain, jelaskan ..........................
|
10. Memori
q Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
q Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
q Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
q Amnesia
q Paramnesia:
q Konfabulasi
q Dejavu
q Jamaisvu
q Fause reconnaissance
q hiperamnesia
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
q Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)
q Lain-lain, jelaskan.....................
|
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
q Mudah beralih
q Tidak mampu berkonsentrasi
q Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
q Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)
q Isolasi sosial
q Lain-lain, jelaskan ..........................
12. Kemampuan penilaian
q Gangguan ringan
q Gangguan bermakna
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
q Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)
13. Daya tilik diri
q Mengingkari penyakit yang diderita
q Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
q Perubahan proses pikir :............... (jelaskan)
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
q Bantuan Minimal
q Bantuan total
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
q Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
q Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
q Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
q Lain-lain, jelaskan ..........................
|
2. BAB/BAK
q Bantuan minimal
q Bantuan total
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
q Perubahan eliminasi fases
q Perubahan eliminasi urin
q Defisit perawatan diri : ..............(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
q Lain-lain, jelaskan ..........................
|
3. Mandi
q Bantuan minimal
q Bantuan total
Jelaskan
:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
q Defisit perawatan diri : .... .....(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
q Lain-lain, jelaskan ..........................
|
4. Berpakaian/berhias
q Bantuan Minimal
q Bantuan total
Jelaskan
:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
q Defisit perawatan diri : .... (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
q Lain-lain, jelaskan ..........................
|
5. Istirahat dan tidur
q Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________
q Tidur Malam, Lama : _____________ s/d _____________
q Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __________ , _________
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
q Gangguan pola tidur
q Lain-lain, jelaskan ..........................
|
6. Penggunaan obat
q Bantuan Minimal
q Bantuan total
Jelaskan
:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
q Perubahan pemeliharaan kesehatan
q Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
q Ketidakpatuhan
q Lain-lain, jelaskan ..........................
|
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatn lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak
Keluarga
Terapis
Kelompok sosial
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
q Perilaku mencari bantuan kesehatan
q Lain-lain, jelaskan ..........................
8. Aktifitas dalam rumah
Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah
Pengaturan keuangan
9. Aktifitas di luar rumah
Ya Tidak
Transportasi
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
q Perubahan pemeliharaan kesehatan
q Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
q Lain-lain, jelaskan ..........................
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif
|
Maladaptif
|
q Bicara dengan orang lain
q Mampu menyelesaikan masalah
q Teknik relaksasi
q Aktifitas konstruktif
q Olah raga
q Lain-lain…………….
|
q Minum alkhohol
q Reaksi lambat/berlebihan
q Bekerja berlebihan
q Menghindar
q Menciderai diri
q Lain-lain…………..
|
Jelaskan :
…………………………………………………………………………………………....................
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
q Kegiatan penyesuaian
q Koping individu tidak efektif
q Koping individu tidak efektif (koping defensif)
q Koping individu tidak efektif (menyangkal)
q Lain-lain, jelaskan ..........................
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
q Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya …………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………
q Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya …………….………………………... ……………………………………………………………………………………………………
q Masalah dengan pendidikan, spesifiknya …………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………
q Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya ………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………
q Masalah dengan perumahan, spesifiknya …………………………………………………….. ……………………………………………………………………… ……………………………
q Masalah dengan ekonomi, spesifiknya ……………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………
q Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya …………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………
q Masalah lainnya, spesifiknya …………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
q Perubahan pemeliharan kesehatan
q Perubahan pada eliminasi urine
q Gangguan konsep diri (Gangguan citra tubuh)
q Gangguan konsep diri (Gangguan identitas pribadi)
q Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri)
q Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah kronis)
q Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah situasional
q Perilaku mencari bantuan kesehatan
|
q Enuresis maturasi
q Ketidakberdayaan
q Keputusasaan
q Perubahan kinerja peran
q Sindrom stres relokasi
q Lain-lain, jelaskan......
|
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal?
q Penyakit/gangguan jiwa
q Sistem pendukung
q Faktor presipitasi
q Mekanisme koping
q Penyakit fisik
q Obat-obatan
q Lain-lain, jelaskan
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
q Perilaku mencari bantuan kesehatan
q Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
q Kurang pengetahuan (tentang ............................
XI. ASPEK MEDIS
Diagnosis medik : ………………………………………………………………
Terapi medik : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
XII. ANALISA DATA
NO
|
DATA
|
MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
1.
|
DS:
DO:
|
XIII. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………………………………..
6. ………………………………………………………………………………………………..
7. ………………………………………………………………………………………………..
8. ………………………………………………………………………………………………..
9. ………………………………………………………………………………………………..
10. dst ……………………………………………………………………………………………
XIV. POHON MASALAH (untuk diagnosa ganda / double diagnosis)
XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………..
Malang, ……………………….
Perawat yang mengkaji
____________________________
NIM/NIRM: …………………….
Tidak ada komentar:
Posting Komentar